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BULLETIN D'ADHESION

Association DACCFT Défense et action collective contre france telecom

Pour adhérer à notre association et rejoindre notre action remplissez ce formulaire, puis suivez les consignes.
Vous pouvez régler votre cotisation fixe à 35 euros directement en ligne par paiement sécurisé, par chèque ou mandat
ATTENTION toute inscription qui ne sera pas suivit de sa cotisation sera sans effet.

Avant de remplir ce bulletin munissez vous de votre contrat 100% illimité france télécom afin de renseigner le formulaire ci-dessous.

Titre de civilité :
Nom du titulaire de la ligne :
Prénom du titulaire de la ligne :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. fixe :
Tél. mobile :
Email :
Confirmation Email :
Précisé si vous êtes :Illimité soir et week-end -Illimité 24/24 7/7
Votre numéro de référence du contrat france télécom (pour l'offre illimité) :
Date de début de l'offre : (de la forme jj/mm/aaaa)
Si fin, indiquez la date : (de la forme jj/mm/aaaa)
Comment avez vous appris la modification de l'offre illimité (exemple: lettre de france telecom, presse, télévision, amis ...) :
Profession :
Votre commentaire (facultatif) :


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Votre login * :
Votre mot de passe * :

Afin de compléter votre dossier il est impératif que vous nous envoyiez par courrier (SVP, pas de courrier recomandé), à l'adresse ci-dessous indiquée :

-Photocopie de votre contrat de souscription à l'offre illimité.
-Photocopie de vos facture de téléphone depuis avril 2006 à ce jour.
-Photocopie de La lettre de modification de l'offre si vous l'avez reçu.
-Si vous avez résilié l'offre envoyé la photocopie du courrier de résiliation ainsi que la réponse éventuelle de France telecom.
-Toutes copies de vos correspondances avec France telecom concernant cette affaire (ex: lettre de mise en demeure, réponse France telecom, ...)

Association DACCFT
2 bis rue Edmond Fortin
77130 Montereau Fault Yonne


Mandat d'agir en justice donnée à l'association DACCFT
Je soussigné :
- Prénom, nom
- domicile
- date de naissance
- nationalité
- profession
mandate à titre exclusif par la présente l'association Défense et Action Collective Contre France Telecom (DACCFT) pour introduire tout recours administratif et/ou contentieux ainsi que pour mener à bien toute négociation transactionnelle concernant la souscription du contrat " 100 % illimité 24h/24 ou Week End "

Par ailleurs, je reconnais avoir pris connaissance et accepté l'intégralité des conditions générales de l'association DACCFT.

Cochez cette case afin de valider votre mandat